Terapia SPC przełamuje bariery w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego

Czy terapia SPC przełamuje bariery opornego nadciśnienia?

Terapia SPC znacząco obniża ciśnienie krwi u pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem tętniczym i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, co pokazują wyniki nowej analizy post-hoc badania obserwacyjnego przeprowadzonego w Korei. Badanie to, jako pierwsze skupiające się na skuteczności preparatów złożonych w warunkach rzeczywistych u pacjentów z niepotwierdzonym opornym nadciśnieniem, dostarcza cennych informacji klinicznych dla specjalistów zajmujących się leczeniem tej trudnej grupy chorych.

Nadciśnienie tętnicze oporne definiuje się jako utrzymujące się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi mimo stosowania co najmniej trzech leków hipotensyjnych w optymalnych dawkach, w tym diuretyku. Jest to stan, który dotyka około 8-12% pacjentów z nadciśnieniem w populacji koreańskiej i wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Kluczowym elementem diagnostyki jest różnicowanie między prawdziwym opornym nadciśnieniem a pseudoopornym nadciśnieniem, gdzie przyczyną braku kontroli ciśnienia jest często nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Obecne wytyczne rekomendują stosowanie preparatów złożonych (SPC – single-pill combination) ze względu na ich potencjał poprawy adherencji do leczenia w porównaniu do schematów wielolekowych. Jednak do tej pory brakowało danych dotyczących skuteczności takiej terapii u pacjentów azjatyckich z opornym nadciśnieniem, szczególnie tych obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

W analizowanym badaniu uczestniczyło 1538 pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem, którzy ukończyli 24-tygodniowy okres leczenia preparatem złożonym zawierającym olmesartan medoksomil/amlodypinę besylat/hydrochlorotiazyd (OLM/AML/HCT). Z tej grupy wyodrębniono 120 pacjentów spełniających kryteria pozornie opornego nadciśnienia, definiowanego jako skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) ≥140 mmHg (lub ≥135 mmHg u diabetyków) mimo jednoczesnego stosowania inhibitora receptora angiotensyny lub inhibitora konwertazy angiotensyny, antagonisty kanału wapniowego oraz diuretyku. Warto zauważyć, że aż 42,5% pacjentów z tej grupy przyjmowało wcześniej co najmniej cztery leki hipotensyjne, co wskazuje na znaczną złożoność ich schematów terapeutycznych przed włączeniem do badania.

Czy profil pacjenta determinuje skuteczność leczenia?

Charakterystyka demograficzna pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem wykazała, że byli oni istotnie starsi (średnia wieku 67,7 lat w porównaniu do 63,7 lat w grupie z nadciśnieniem nieopornym, p=0,044), mieli niższe wyjściowe SBP (153,7 vs 157,0 mmHg, p=0,012), ale wyższe ciśnienie tętna (72,0 vs 68,8 mmHg, p=0,033). Pacjenci z grupy opornej znacznie częściej stosowali beta-blokery (42,5% vs 21,9%, p<0,0001). Te różnice podkreślają specyficzny profil kliniczny pacjentów z opornym nadciśnieniem, charakteryzujący się wyższym wiekiem oraz izolowanym nadciśnieniem skurczowym, co jest zgodne z dotychczasowymi obserwacjami epidemiologicznymi. Po 24 tygodniach leczenia preparatem złożonym, mniej niż 10% pacjentów wymagało dodatkowych leków hipotensyjnych, przy czym beta-blokery były najczęściej stosowanym uzupełnieniem (4%).

Wyniki badania wykazały, że średnie SBP uległo istotnemu obniżeniu w obu grupach pacjentów już od pierwszych tygodni stosowania OLM/AML/HCT i efekt ten utrzymywał się przez cały okres obserwacji. Po 24 tygodniach leczenia, średnie SBP obniżyło się o 19,5 mmHg w grupie z pozornie opornym nadciśnieniem oraz o 26,2 mmHg w grupie z nadciśnieniem nieopornym (p<0,0001 dla obu grup w porównaniu do wartości wyjściowych). Co istotne, 79,2% pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem oraz 83,8% z nadciśnieniem nieopornym osiągnęło docelowe wartości SBP, bez statystycznie istotnej różnicy między grupami (p=0,192).

Po 24 tygodniach leczenia preparatem złożonym, u około 11% pacjentów (255/2401) nadal utrzymywało się niekontrolowane ciśnienie tętnicze, co odpowiada kryteriom prawdziwie opornego nadciśnienia. Ta wartość jest zgodna z szacunkową częstością występowania prawdziwie opornego nadciśnienia w Korei (8-12%). Obserwacja ta sugeruje, że terapia SPC może być pomocna w diagnostyce różnicowej między prawdziwie opornym a pseudoopornym nadciśnieniem. Skuteczność preparatu złożonego w grupie pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem, z których wielu wcześniej stosowało schemat czterolekowy, wskazuje na znaczący udział czynnika nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w genezie pozornej oporności na leczenie.

Jakie wyzwania kryją się w praktyce klinicznej?

Interesującą obserwacją jest również rozbieżność między zaleceniami a praktyką kliniczną w zakresie doboru czwartego leku w terapii opornego nadciśnienia. Mimo że wytyczne rekomendują antagonistów receptora mineralokortykoidowego jako optymalny dodatek do terapii trójlekowej, w badanej populacji częściej stosowane były beta-blokery. Jest to zgodne z globalnym trendem względnego niedostosowania do wytycznych w tym zakresie, prawdopodobnie wynikającym z obaw o ryzyko hiperkaliemii u pacjentów z współistniejącą dysfunkcją nerek, która jest częsta w populacji koreańskiej.

Badanie, mimo cennych wniosków praktycznych, ma pewne ograniczenia wynikające z jego obserwacyjnego charakteru. Przede wszystkim, definicja opornego nadciśnienia oparta była na pomiarach gabinetowych, co mogło prowadzić do włączenia pacjentów z efektem białego fartucha. Ponadto, selekcja pacjentów z określonych ośrodków klinicznych może ograniczać możliwość generalizacji wyników na całą populację z nadciśnieniem w Korei. W badaniu nie oceniano również stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych przed i w trakcie stosowania preparatu złożonego, co uniemożliwia bezpośrednie potwierdzenie hipotezy o wpływie adherencji na skuteczność leczenia.

Pomimo tych ograniczeń, wyniki badania dostarczają cennych informacji klinicznych i wskazują, że terapia preparatem złożonym może być skuteczną strategią leczenia pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Znacząca redukcja ciśnienia tętniczego oraz wysoki odsetek pacjentów osiągających cele terapeutyczne sugerują, że uproszczenie schematu leczenia poprzez zastosowanie preparatu złożonego może przezwyciężyć problemy związane z nieprzestrzeganiem zaleceń, będące częstą przyczyną pozornej oporności na leczenie. Jednocześnie, utrzymywanie się niekontrolowanego nadciśnienia u około 11% pacjentów wskazuje na potrzebę dalszych badań nad optymalizacją leczenia w grupie z prawdziwie opornym nadciśnieniem.

Podsumowanie

Analiza post-hoc koreańskiego badania obserwacyjnego wykazała wysoką skuteczność terapii SPC (single-pill combination) w leczeniu pozornie opornego nadciśnienia tętniczego. W badaniu 1538 pacjentów otrzymywało preparat złożony zawierający olmesartan medoksomil, amlodypinę besylat i hydrochlorotiazyd przez 24 tygodnie. Szczególną uwagę zwrócono na grupę 120 pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem, którzy byli starsi i częściej stosowali beta-blokery. Po zakończeniu terapii zaobserwowano znaczące obniżenie ciśnienia skurczowego w obu grupach, z 79,2% skutecznością u pacjentów z pozornie opornym nadciśnieniem. Badanie potwierdziło, że terapia SPC może być skutecznym narzędziem w diagnostyce różnicowej między prawdziwie opornym a pseudoopornym nadciśnieniem, wskazując jednocześnie na istotną rolę nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w rozwoju oporności na leczenie.