Ryzyko upadków przy terapii AFC – nowe badanie ujawnia niepokojące statystyki

Jakie pytania postawiono w badaniu AFC?

W tym retrospektywnym, przekrojowym badaniu dokonano analizy dokumentacji medycznej pacjentów w celu zbadania rozpowszechnienia jednoczesnego stosowania amlodypiny i furosemidu (AFC) oraz jego związku z czynnikami ryzyka upadków. Badanie objęło pacjentów w wieku 40 lat i starszych, którzy byli leczeni w poradni kardiologicznej i otrzymali receptę na amlodypinę w okresie od stycznia 2021 do grudnia 2022 roku.

Badana populacja liczyła 3681 pacjentów, ze średnią wieku 65 lat. Dane demograficzne, informacje o chorobach współistniejących oraz aktualne wyniki badań laboratoryjnych zostały pobrane z elektronicznej dokumentacji medycznej, natomiast przepisane leki zweryfikowano w elektronicznych rejestrach aptecznych. Choroby współistniejące były identyfikowane i kodowane zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD-10). Czynniki ryzyka upadków zostały zidentyfikowane na podstawie literatury i obejmowały wybrane choroby współistniejące oraz profile leków. Obliczono wskaźnik chorób współistniejących Charlsona (CCI) w celu przewidywania ryzyka śmiertelności w ciągu roku, a klirens kreatyniny (CrCl) oszacowano przy użyciu równania Cockcrofta-Gaulta.

W badaniu zdefiniowano AFC jako rozpoczęcie lub kontynuację stosowania furosemidu przy braku zastoinowej niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek lub schyłkowej niewydolności nerek. Ta definicja została przyjęta, aby uniknąć błędnej klasyfikacji przypadków, w których furosemid był przepisany z innych wskazań klinicznych, a nie jako odpowiedź na obrzęki wywołane amlodypiną. Pacjentów sklasyfikowano według wieku na dwie grupy: pacjenci w średnim wieku (<65 lat) i starsi pacjenci (≥65 lat), aby ocenić różnice w schemacie występowania między tymi dwiema kohortami.

Jakie czynniki wpływają na ryzyko upadków według analizy?

W analizie danych wykazano, że częstość występowania przepisywania kombinacji AFC wynosiła 18%. Kobiety częściej otrzymywały AFC w porównaniu z mężczyznami (54% vs 46%, p = 0,02). Pacjenci, którym przepisano AFC, byli starsi (70 vs 64 lata, p < 0,001), mieli wyższą masę ciała (79 kg vs 77 kg, p = 0,01), niższą średnią wartość CrCl (87 ml/min vs 92 ml/min, p = 0,009) oraz wyższy medianowy wynik CCI (7 vs 5, p < 0,001) w porównaniu z osobami, którym nie przepisano AFC. Co ciekawe, pacjentom, którym przepisano AFC, częściej przepisywano również leki indukujące hipotonię ortostatyczną (OHDs) oraz leki zwiększające ryzyko upadków (FRIDs) w porównaniu z osobami, którym nie przepisano AFC (odpowiednio 2,8 vs 1,3, p < 0,001).

Pacjenci z przepisanym AFC mieli znacznie wyższą częstość występowania cukrzycy (65% vs 44%, p < 0,001), anemii (55% vs 32%, p < 0,001), bólu mięśniowo-szkieletowego (65% vs 57%, p = 0,001) i osteoporozy (51% vs 38%, p < 0,001) w porównaniu z osobami, którym nie przepisano AFC. Dodatkowo, pacjenci z przepisanym AFC mieli wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego (91% vs 64%, p < 0,001), choroby niedokrwiennej serca (100% vs 61%, p < 0,001) oraz arytmii (8% vs 1%, p < 0,001).

Analiza wykazała również progresywny wzrost występowania AFC wraz z wiekiem. Starsi pacjenci (≥65 lat) częściej byli płci żeńskiej (56% vs 45%, p < 0,001), mieli wyższy wynik CCI (7 vs 4, p < 0,001) i niższą wartość CrCl (73 vs 108, p < 0,001). Ponadto, starszym pacjentom częściej przepisywano AFC w porównaniu z pacjentami w średnim wieku (24% vs 12%, p < 0,001).

Po skorygowaniu o czynniki zakłócające, w tym wiek, masę ciała, płeć, CCI, CrCl, OHDs i FRIDs, analiza regresji logistycznej wykazała, że przepisywanie AFC było pozytywnie związane ze zwiększającą się masą ciała (OR = 1,02, 95% CI 1,01-1,024), wyższym wynikiem CCI (OR = 1,5, 95% CI 1,4-1,6) i większą liczbą przepisywanych OHDs (OR = 2,5, 95% 2,3-2,7), podczas gdy było ono negatywnie związane ze zwiększonym przepisywaniem FRIDs (OR = 0,8, 95% CI 0,7-0,9). Dodatkowo, analiza wykazała, że anemia była istotnie związana z przepisywaniem AFC (OR = 1,3, 95% CI 1,1-1,7, p < 0,001).

Jakie implikacje kliniczne płyną z badania?

Badanie to podkreśla istotne związki między przepisywaniem AFC a czynnikami przyczyniającymi się do zwiększonego ryzyka upadków. Wyniki pokazują, że przepisywanie AFC było powszechne wśród osób starszych i było silnie związane z wyższym wynikiem CCI, stosowaniem OHDs oraz występowaniem anemii. Biorąc pod uwagę te związki, świadczeniodawcy opieki zdrowotnej muszą dokładnie ocenić zasadność stosowania AFC u starszych pacjentów, upewniając się, że korzyści terapeutyczne przewyższają potencjalne ryzyko, jednocześnie minimalizując niepożądane reakcje na leki.

Kluczowym ustaleniem z tego badania jest to, że 18% włączonej kohorty miało przepisane AFC, co stanowi zauważalnie wyższy odsetek w porównaniu z wcześniej raportowanymi wartościami. Badanie z USA wykazało, że 5%-12% kohorty było narażonych na i kontynuowało stosowanie AFC, podczas gdy inne badanie wykazało, że około 3,5% starszych pacjentów z nadciśnieniem miało przepisane AFC w pierwszym roku terapii. Wysoka częstość występowania zgłoszona w obecnym badaniu podkreśla znaczenie wczesnego wykrywania tej kombinacji w celu złagodzenia ryzyka upadków związanych z hipotonią ortostatyczną.

Innym kluczowym ustaleniem jest istotny związek między zwiększającymi się wynikami CCI a występowaniem AFC. Wyższy wynik CCI odzwierciedla większe obciążenie przewlekłą chorobą, co nieodłącznie zwiększa ryzyko upadków. Dodatkowo, ze względu na retrospektywny charakter badania, indeks CCI został użyty jako alternatywna miara kruchości. Pacjenci starsi wykazują wyższy wskaźnik upadków, w tym nawracających upadków, w porównaniu z osobami, które nie są kruche. Ostatnie badania wykazały ponadto, że kruchość jest związana ze zwiększonym ryzykiem hipotonii ortostatycznej i upadków u starszych pacjentów.

Inną istotną obserwacją jest związek między przepisywaniem OHDs a występowaniem AFC. To ustalenie jest szczególnie istotne, biorąc pod uwagę, że niedawne badanie podkreśliło, że przepisywanie OHDs, w tym leków przeciwnadciśnieniowych, zwiększa prawdopodobieństwo polipragmazji o 20% wśród starszych pacjentów. Polipragmazja jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka upadków ze względu na zwiększony potencjał interakcji lek-lek i niepożądanych reakcji na leki. Biorąc pod uwagę ten związek, rutynowe przeglądy leków powinny priorytetowo traktować minimalizowanie niepotrzebnego stosowania OHDs, przy jednoczesnym utrzymaniu optymalnego leczenia sercowo-naczyniowego.

Innym ważnym ustaleniem z obecnego badania jest odwrotny związek zaobserwowany między przepisywaniem FRIDs a stosowaniem AFC (OR = 0,8, 95% CI 0,7-0,9). Może to odzwierciedlać zachowania lekarzy związane z depreskrepcją, ponieważ lekarze celowo unikają lub zmniejszają stosowanie FRIDs u pacjentów już narażonych na leki zwiększające ryzyko upadków. To wyjaśnienie jest poparte wynikami poprzednich badań, ponieważ lekarze często zmniejszają dawki lub odstawiają leki zwiększające ryzyko upadków wśród wrażliwych pacjentów z polipragmazją i kruchością.

Jak wpływ wieku i cech demograficznych zmienia przepisywanie AFC?

Starsi pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko obrzęku kończyn dolnych, a przepisywanie amlodypiny może dodatkowo pogorszyć to ryzyko, potencjalnie prowadząc do jednoczesnego stosowania furosemidu. Zauważalnie, badanie to zidentyfikowało wyższą częstość występowania przepisywania AFC wśród starszych pacjentów. Zaawansowany wiek jest również związany z obecnością wielu chorób, które często wymagają stosowania wielu leków, prowadząc do polipragmazji. Dlatego świadczeniodawcy opieki zdrowotnej powinni rozważyć przeprowadzenie kompleksowych przeglądów leków w celu oceny ryzyka niepożądanych reakcji na leki związanych z przepisywaniem AFC wśród starszych pacjentów, zapewniając skuteczne leczenie nadciśnienia przy jednoczesnym minimalizowaniu niepożądanych reakcji na leki i interakcji lek-lek.

Innym ustaleniem z obecnego badania jest to, że wiek, płeć i masa ciała były znacznie wyższe w grupie AFC. To ustalenie jest zgodne z wcześniej opublikowanymi badaniami, w których te cechy były powiązane ze zwiększonym ryzykiem upadków i obrażeń związanych z upadkami wśród starszej populacji. Jednak model regresji nie zidentyfikował istotnego związku między tymi cechami a przepisywaniem AFC. Zamiast tego, zmienne te zostały włączone do wielowymiarowego modelu regresji, aby kontrolować ich efekt zakłócający. Zaobserwowane związki między przepisywaniem AFC a wysokimi wynikami CCI i stosowaniem OHD sugerują niezależny związek, wspierając potrzebę ostrożności w przepisywaniu AFC niezależnie od podstawowych różnic demograficznych.

Jakie są mocne strony i ograniczenia badania?

Badanie to ma kilka godnych uwagi mocnych stron. Jest to pierwsze tego rodzaju badanie, które informuje o częstości występowania przepisywania AFC i ocenia czynniki przyczyniające się do zwiększonego ryzyka upadków wśród pacjentów uczęszczających do poradni kardiologicznej we wschodnim regionie Arabii Saudyjskiej. W szczególności, amlodypina i furosemid są powszechnymi lekami przepisywanymi starszym populacjom, a ich stosowanie może być definiowane jako kaskada przepisywania w niektórych przypadkach, co jest ważnym problemem związanym z lekami, szczególnie w geriatrii. Dodatkowo, badanie korzysta z dużej wielkości próby, zapewniając solidną moc statystyczną do wykrycia związków między przepisywaniem AFC a zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka. Kompleksowa analiza, obejmująca binarną regresję liniową, pozwala na bardziej dokładną ocenę czynników przyczyniających się do zwiększonego ryzyka upadków związanego z przepisywaniem AFC.

Należy jednak uznać kilka ograniczeń. Jako retrospektywne badanie przekrojowe, trudno było dokładnie zidentyfikować zjawisko kaskady przepisywania ze względu na niemożność określenia dokładnej daty rozpoczęcia przepisanych leków. Aby to rozwiązać, badanie zbadało jednoczesne przepisywanie amlodypiny i furosemidu jako wskaźnik wystąpienia tego zjawiska. Innym ograniczeniem jest brak informacji dotyczących czasu trwania przepisywania AFC. Ze względu na retrospektywny charakter i naturę elektronicznych rejestrów zdrowotnych wykorzystanych w tym badaniu, nie byliśmy w stanie określić, czy recepty były przewlekłe czy krótkoterminowe. W związku z tym, ekspozycja na AFC była oceniana tylko jako zmienna binarna, a wpływ czasu trwania na ryzyko upadków nie mógł być oceniony. Ponadto, przekrojowy charakter ograniczył możliwość oceny stosowności leków i szerszej interpretacji niepożądanych reakcji na leki.

Jakie interwencje mogą minimalizować ryzyko upadków?

Na podstawie uzyskanych wyników, interwencje powinny być wdrażane w celu zwiększenia świadomości świadczeniodawców opieki zdrowotnej na temat potencjalnego ryzyka upadków związanego z przepisywaniem AFC. Takie interwencje mogłyby obejmować programy edukacyjne, wytyczne kliniczne lub narzędzia wspomagania decyzji, aby wyposażyć pracowników służby zdrowia w niezbędną wiedzę do identyfikacji i zapobiegania niepotrzebnym kaskadom przepisywania u tych pacjentów.

Zjawisko kaskady przepisywania zyskało uwagę w geriatrii jako istotny czynnik przyczyniający się do globalnego wyzwania polipragmazji. Dlatego wczesne wykrywanie i ocena przepisywania AFC są kluczowym elementem kompleksowej opieki nad tymi pacjentami. Zaleca się, aby pacjenci zagrożeni upadkami związanymi z przepisywaniem AFC byli ściśle monitorowani w celu zapewnienia odpowiedniego leczenia ciśnienia krwi i zapobiegania niepożądanym reakcjom na leki.

Podsumowując, przepisywanie AFC pozostaje trwałym problemem, z 18% kohorty, której przepisano tę kombinację. Starszy wiek, cukrzyca i anemia były częstsze wśród pacjentów, którym przepisano AFC. Przepisywanie AFC było związane z przepisywaniem OHDs i zwiększającym się wynikiem CCI. Badanie to podkreśla znaczenie kompleksowej oceny pacjenta w celu zminimalizowania ryzyka upadków i powiązanych powikłań wśród pacjentów, którym przepisano AFC.

Podsumowanie

Badanie retrospektywne przeprowadzone na grupie 3681 pacjentów powyżej 40 roku życia wykazało, że jednoczesne stosowanie amlodypiny i furosemidu (AFC) dotyczy 18% badanych, co jest wyższym wskaźnikiem niż w poprzednich badaniach. AFC częściej przepisywano osobom starszym (≥65 lat), kobietom oraz pacjentom z wyższą masą ciała. Analiza wykazała silną korelację między stosowaniem AFC a wyższym wskaźnikiem chorób współistniejących Charlsona (CCI), występowaniem leków indukujących hipotonię ortostatyczną (OHDs) oraz obecnością chorób takich jak cukrzyca, anemia czy osteoporoza. Szczególnie niepokojący jest związek AFC z czynnikami zwiększającymi ryzyko upadków, co podkreśla potrzebę dokładnej oceny zasadności stosowania tej kombinacji leków, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.